濃縮水溶性珪素「umo命の源」入手申し込み書

シリカ倶楽部が頒布する水溶性珪素水の入手申し込み書フォームです。
下記の空欄を埋めるかたちでお申し込みをお願い致します。
なお下段にあります頒布品代金支払い窓口から同時にお支払い手続きをお願い致します。
なお、ここに無い組み合わせ等はご遠慮なく、下記にメールでお問い合わせください。　info@silica-club.com

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*ご希望頒布品の選択（送料共の金額です）

携行用小瓶50ml１本￥4,830
携行用小瓶50ml２本￥9,150
携行用小瓶50ml３本￥13,470
大瓶500ml１本 ￥22,110
大瓶500ml１本＋携行用小瓶50ml１本￥26,430
大瓶500ml２本￥43,900
大瓶500ml３本￥65,500

※大瓶はお一人様で5か月間のご使用相当量で、大変お得になっています。
　「お支払い窓口」の項にて、金額を再度再度ご確認ください。
　北海道、沖縄、島嶼部の方の場合、送料が異なる場合があります。この場合はご連絡申し上げます。
ここに無い組み合わせや海外からのご注文に関しましては、下段の「お問い合わせ事項等」に書き込んでお送りくださいませ。　

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振込先口座

ゆうちょ銀行 記号:10180 番号:34378361
ジャパネット銀行 店番号:003　口座番号:4265189
三井住友銀行 たまプラーザ支店　普通口座：0380003

　ご都合に合わせて5日間以内にお振込下さいませ。
　口座名義はいずれも「イケダシロウ」です。

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